[av_one_full first min_height=” vertical_alignment=” space=” custom_margin=” margin=’0px’ padding=’0px’ border=” border_color=” radius=’0px’ background_color=” src=” background_position=’top left’ background_repeat=’no-repeat’ av_uid=’av-sbuqbh’]

[av_textblock size=’16’ font_color=” color=” av-medium-font-size=” av-small-font-size=” av-mini-font-size=” av_uid=’av-roegst’ admin_preview_bg=”]

Formular de programare pentru internare

Acest formular vă oferă posibilitatea de a solicita o programare pentru internare online fără a mai telefona la serviciul internări. Trimiterea formularului nu reprezintă o programare finală, după trimiterea formularului veți fi contactat telefonic în cel mai scurt timp posibil pentru confirmarea și clarificarea programării dumneavoastră. Vă rugăm completați corespunzător și complet formularul de mai jos.

[/av_textblock]

[av_hr class=’invisible’ height=’50’ shadow=’no-shadow’ position=’center’ custom_border=’av-border-thin’ custom_width=’50px’ custom_border_color=” custom_margin_top=’30px’ custom_margin_bottom=’30px’ icon_select=’yes’ custom_icon_color=” icon=’ue808′ font=’entypo-fontello’ av_uid=’av-pei2tp’]

[av_contact email=’runos@nevroze-predeal.ro’ title=” button=’Trimite’ on_send=” sent=’Formularul a fost trimis. Veți fi contactat în cel mai scurt timp pentru confirmarea și clarificarea programării. Vă mulțumim.’ link=’manually,http://’ subject=’Cerere de programare pentru internare’ autoresponder_email=’adi.o@expert-online.eu’ autorespond=” captcha=’active’ hide_labels=’aviaTBhide_labels’ form_align=’centered’ color=” av_uid=’av-nd4ty5′ admin_preview_bg=”]
[av_contact_field label=’Numele’ type=’text’ options=” check=’is_empty’ width=’element_half’ multi_select=” av_contact_preselect=” av_uid=’av-28tv0d’][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Prenumele’ type=’text’ options=” check=’is_empty’ width=’element_half’ multi_select=” av_contact_preselect=” av_uid=’av-ky7jml’][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Localitatea’ type=’text’ options=” check=’is_empty’ width=’element_half’ multi_select=” av_contact_preselect=” av_uid=’av-id7mxp’][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Județul’ type=’text’ options=” check=’is_empty’ width=’element_half’ multi_select=” av_contact_preselect=” av_uid=’av-h9mqn1′][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Telefon’ type=’text’ options=” check=’is_phone’ width=’element_third’ multi_select=” av_contact_preselect=” av_uid=’av-f9vd3h’][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Email’ type=’text’ options=” check=’is_email’ width=’element_third’ multi_select=” av_contact_preselect=” av_uid=’av-diw4q5′][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Ocupația’ type=’text’ options=” check=’is_empty’ width=’element_third’ multi_select=” av_contact_preselect=” av_uid=’av-col619′][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Vârsta’ type=’text’ options=” check=’is_number’ width=’element_third’ multi_select=” av_contact_preselect=” av_uid=’av-afosct’][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’În ce dată doriți să vă internați?’ type=’datepicker’ options=” check=’is_empty’ width=’element_third’ multi_select=” av_contact_preselect=” av_uid=’av-yxrp9′][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Diagnostic’ type=’text’ options=” check=’is_empty’ width=’element_third’ multi_select=” av_contact_preselect=” av_uid=’av-2n7ul’][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Ce tratament urmați? (enumerați medicamentele)’ type=’text’ options=” check=’is_empty’ width=” multi_select=” av_contact_preselect=” av_uid=’av-5v9ai5′][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Dacă mai doriți să specificați ceva scrieți aici’ type=’textarea’ options=” check=” width=” multi_select=” av_contact_preselect=” av_uid=’av-4×9859′][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Politică de confidențialitate’ type=’html’ options=” check=” width=” multi_select=” av_contact_preselect=” av_uid=’av-2vdjot’]
Prin completarea și trimiterea acestui formular declar că am citit și sunt de acord cu politica de confidențialitate a acestui site.
[/av_contact_field]
[/av_contact]

[/av_one_full]