[av_one_full first]

[av_textblock size=” font_color=” color=”]

FORMULAR DE SESIZARE

[/av_textblock]

[av_contact email=’manager@nevroze-predeal.ro, runos@nevroze-predeal.ro’ title=’Câmpurile marcate cu * sunt obligatorii!’ button=’Trimite Sesizarea’ on_send=” sent=’Sesizarea dumneavoastră a fost trimisă și va primi un răspuns în cel mai scurt timp posibil.’ link=’manually,http://’ subject=’Sesizare trimisă prin formularul paginii Sanatoriul de Nevroze Predeal’ autorespond=” captcha=” form_align=” color=” admin_preview_bg=”]
[av_contact_field label=’Numele și Prenumele’ type=’text’ options=” check=” width=” multi_select=” av_contact_preselect=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Spitalul unde ați fost internat’ type=’text’ options=” check=’is_empty’ width=’element_half’ multi_select=” av_contact_preselect=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Secția unde ați fost internat’ type=’text’ options=” check=’is_empty’ width=’element_half’ multi_select=” av_contact_preselect=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Data internării’ type=’datepicker’ options=” check=’is_empty’ width=’element_half’ multi_select=” av_contact_preselect=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Data externării’ type=’datepicker’ options=” check=’is_empty’ width=’element_half’ multi_select=” av_contact_preselect=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Sesizarea dumneavoastră vizează’ type=’select’ options=’, Încălcări ale drepturilor pacientului, Condiționarea serviciilor medicale, Abuzuri săvârșite asupra personalului medico-sanitar, Alte aspecte’ check=’is_empty’ width=’element_half’ multi_select=” av_contact_preselect=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Categorii de personal implicate’ type=’select’ options=’, Medici, Asistente medicale / Asistenți medicali, Infirmiere, Portari, Personal administrative, Conducerea unității sanitare, Niciuna dintre variante’ check=’is_empty’ width=’element_half’ multi_select=” av_contact_preselect=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Vă rugăm să detaliați sesizarea dumneavoastră (maximum o jumătate de pagină)’ type=’textarea’ options=” check=” width=” multi_select=” av_contact_preselect=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Ați mai sesizat această problemă și către alte instituții/organisme?’ type=’select’ options=’, Nu, Da’ check=” width=’element_half’ multi_select=” av_contact_preselect=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Dacă da, către ce instituție?’ type=’text’ options=” check=” width=’element_half’ multi_select=” av_contact_preselect=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Sesizarea dumneavoastră va primi răspuns în cel ma scurt timp posibil. În acest scop, vă rugăm să ne precizați care este modalitatea prin care doriți să fiți contactat(â)’ type=’select’ options=’, Telefonic, Prin e-mail, Prin poștă’ check=’is_empty’ width=” multi_select=” av_contact_preselect=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Numărul de telefon’ type=’text’ options=” check=” width=’element_third’ multi_select=” av_contact_preselect=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’E-mail’ type=’text’ options=” check=’is_email’ width=’element_third’ multi_select=” av_contact_preselect=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Adresa’ type=’text’ options=” check=” width=’element_third’ multi_select=” av_contact_preselect=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Politică de confidențialitate’ type=’html’ options=” check=” width=”]
Prin completarea și trimiterea acestui formular declar că am citit și sunt de acord cu politica de confidențialitate a acestui site.
[/av_contact_field]
[/av_contact]

[/av_one_full]